Uma quinta da neurologia num hospital geral

Sala de laudos: Os nervos que conduzem devagar

Doze nervos de braço examinados esta semana esperam laudo, e o ambulatório quer os resultados às 14h: alguns pacientes só começam tratamento com eles. Num deles, o rapaz internado com fraqueza que sobe das pernas, a resposta decide se ele recebe o remédio hoje.

Nos nervos do braço, a condução abaixo de 50 metros por segundo indica que a capa do nervo está doente. O aparelho não imprime a velocidade. Imprime a distância entre os dois pontos estimulados e o tempo da resposta em cada um, e a velocidade é a distância dividida pela diferença entre os dois tempos.

Ache os nervos que conduzem abaixo de 50 m/s. São esses quatro: N02 (45), N06 (47,5), N08 (48) e N10 (40). Os dois do Rodrigo, o rapaz internado, estão lentos: é a capa do nervo, e o remédio dele começa hoje. O N06 engana com a maior distância da lista. O N01 dá 50 exatos: ainda é normal. Cada tentativa errada custa 6 minutos.

O que acontece conforme a hora em que você chega

• Antes das 11h: Você achou antes das 11h. O laudo do Rodrigo chegou à enfermaria antes do almoço, e a imunoglobulina começou a correr à tarde. Os outros laudos estavam no ambulatório às 14h.
• Entre 11h e 14h: Você achou depois das 11h. Os laudos chegaram às 14h, mas a farmácia já tinha fechado o pedido de imunoglobulina do dia. O remédio do Rodrigo começa amanhã cedo.
• Depois das 14h: Os laudos ficaram para depois das 14h. O ambulatório remarcou quatro pacientes para a semana que vem, e a enfermaria esperou o dia inteiro pelo laudo do Rodrigo, que dormiu mais uma noite sem tratamento.

Leito 12: O traçado do Seu Geraldo

O Seu Geraldo, 68 anos, teve uma parada cardíaca em casa há três dias. Voltou depois de 25 minutos de massagem e não acordou desde então. O eletroencefalograma está ligado no leito 12 há 24 horas e mostra um padrão que, nesse tempo depois de uma parada, costuma significar que o cérebro não vai se recuperar.

A intensivista quer o laudo hoje para conversar com a família sobre os limites do tratamento. Costuma não é sempre, e mais um dia de registro deixaria o quadro mais claro.

• Dar o laudo hoje com o que o traçado mostra. Você escreve o laudo com as palavras que o traçado permite, inclusive a incerteza. A intensivista conversa com a esposa e os dois filhos no fim da tarde. Eles pedem mais um dia para pensar, e a conversa já começou com o seu laudo na mesa.
• Pedir mais 24 horas de registro antes de concluir. Você pede mais um dia de eletroencefalograma, com a sedação desligada. A intensivista aceita e avisa a família que a conversa fica para amanhã. A esposa do Seu Geraldo passa mais uma noite na cadeira ao lado do leito, sem saber o que perguntar.

O que acontece conforme a hora em que você chega

• Antes das 9h: Você foi ao leito antes das 9h. A intensivista ainda estava na visita da manhã. Vocês decidiram juntos, na beira do leito, antes de ela falar com mais ninguém.
• Entre 9h e 13h: Você foi ao leito depois das 9h. A família já tinha chegado para o horário de visita e perguntado à enfermeira o que o exame mostrava. Ela respondeu que a neurologia ia passar.
• Depois das 13h: O leito 12 ficou para depois das 13h. A intensivista conversou com a família ao meio-dia sem o laudo, só com o exame clínico. O que quer que a neurologia tenha dito depois, chegou numa conversa já feita.

Sala de exames: Quando contar

O Seu Jair, 61 anos, marceneiro, está na sala de exames com a filha. Há oito meses perdeu força na mão direita, depois na esquerda. O exame da semana confirmou o que você suspeitava: esclerose lateral amiotrófica, uma doença que tira a força dos músculos aos poucos e não tem cura.

Antes de você entrar, a filha pede no corredor: "Espera meu irmão chegar de São Paulo, amanhã. Não conta pra ele sozinho." O Seu Jair, lá dentro, pergunta à enfermeira se já saiu o resultado.

• Contar hoje, a ele e à filha. Você senta, explica devagar e responde ao que ele pergunta, inclusive se vai poder trabalhar. Ele pergunta mais sobre a marcenaria do que sobre a doença. A filha chora no corredor depois e diz que preferia ter esperado. O filho liga à noite com perguntas que só você sabe responder.
• Esperar o filho e contar amanhã. Você diz ao Seu Jair que quer conversar amanhã com calma, com os filhos. Ele entende que não é boa notícia e passa a noite sem dormir. Amanhã, com a família inteira, a conversa vai ser outra, e a primeira pergunta dele vai ser por que não hoje.

O que acontece conforme a hora em que você chega

• Antes das 10h: Você foi à sala de exames antes das 10h. O Seu Jair tinha acabado de chegar e ainda não tinha perguntado a ninguém. Você foi a primeira pessoa com quem ele falou do resultado.
• Entre 10h e 13h: Você foi à sala de exames depois das 10h. O Seu Jair já tinha perguntado a duas pessoas pelo resultado, e as duas desconversaram. Quando você entrou, ele já sabia que tinha alguma coisa.
• Depois das 13h: A sala de exames ficou para depois das 13h. O Seu Jair esperou a manhã inteira, pediu o laudo na recepção e leu sozinho a palavra no papel. O que quer que tenha sido conversado depois, ele já tinha procurado no celular.

Tomografia: A pior dor de cabeça da vida

Na sala de comando da tomografia, a Renata, 34 anos, descreve a dor que começou de repente enquanto ela malhava: "a pior da minha vida". Passou com remédio. A tomografia acabou de sair: normal. O plantonista do pronto-socorro quer liberar o leito de observação, que tem fila.

Uma tomografia normal não descarta um pequeno sangramento perto do cérebro. A punção lombar descarta, mas leva uma hora sua e ela tem medo de agulha.

• Fazer a punção lombar antes de liberar. Você explica, ela aceita chorando, e a punção sai limpa: sem sangue. A Renata vai para casa à noite com a resposta. O leito de observação ficou ocupado a tarde toda, e dois pacientes esperaram em cadeira no corredor do pronto-socorro.
• Liberar com orientação e retorno. Você examina de novo, não acha nada e libera com uma lista escrita: se a dor voltar, se vomitar, se o pescoço endurecer, volte na hora. Ela agradece e vai. O leito recebe o próximo paciente em dez minutos. A lista ficou com ela, e a dúvida, com você.

O que acontece conforme a hora em que você chega

• Antes das 8h30: Você foi à tomografia antes das 8h30. A Renata ainda estava na maca da tomografia, com o marido do lado. A decisão foi tomada antes de o pronto-socorro encher.
• Entre 8h30 e 11h: Você foi à tomografia depois das 8h30. O plantonista já tinha avisado a Renata que ela provavelmente ia para casa. Qualquer decisão sua começou desdizendo ou confirmando alguém.
• Depois das 11h: A tomografia ficou para depois das 11h. O pronto-socorro encheu e o plantonista decidiu sem a neurologia. O que quer que tenha acontecido com a Renata depois, a decisão sobre ela foi tomada por quem tinha mais doze pacientes.

Copa: Café, e a neurologia vista do pronto-socorro

Dois plantonistas do pronto-socorro estão na copa, de pijama cirúrgico, com o café já frio.

“…neuro demora porque quer certeza. A gente aqui não tem esse luxo: decide com o que tem.”

Um deles lembra que foi a neurologia que achou o AVC de um rapaz que todo mundo achava que estava bêbado. O outro dá de ombros. Quinze minutos depois, você sai da copa lembrando que, no hospital, o seu tempo é medido pelo de quem está esperando.

O que se ouve de passagem

Atravessar a empresa não é só deslocamento. No corredor as pessoas continuam falando, e o que elas dizem depende da hora e do que você ainda não resolveu. Nada disso custa tempo nem muda o dia.

• …o rapaz da fraqueza nas pernas tá esperando o laudo do nervo pra começar o remédio.
• …a família do leito 12 chegou. A esposa perguntou o que o exame da cabeça mostrou.
• …a filha do Seu Jair pediu pra esperar o irmão. Ele chega amanhã de São Paulo.
• …o plantonista quer liberar a moça da dor de cabeça. Tá com fila no leito.

O que vem depois das escolhas

• Se você escolheu “Pedir mais 24 horas de registro antes de concluir” e “Esperar o filho e contar amanhã”: Duas famílias vão passar esta noite esperando uma conversa que você marcou para amanhã: a do Seu Geraldo, pelo traçado, e a do Seu Jair, pelo filho. Cada adiamento tinha um motivo, e os dois caíram na mesma sexta de manhã.
• Se você escolheu “Dar o laudo hoje com o que o traçado mostra” e “Liberar com orientação e retorno”: Você assinou um laudo com a incerteza escrita e mandou a Renata para casa com uma lista de sinais. Na mesma quinta, duas vezes, você decidiu com o que tinha e deixou a dúvida no papel.
• Se você escolheu “Fazer a punção lombar antes de liberar” e “Contar hoje, a ele e à filha”: Você passou uma hora com a agulha da punção e mais uma sentado com o Seu Jair. As duas horas saíram da mesma manhã, e o pronto-socorro ligou três vezes perguntando pela neurologia.
• Se você escolheu “Dar o laudo hoje com o que o traçado mostra” e “Contar hoje, a ele e à filha”: Duas notícias difíceis saíram de você no mesmo dia, uma para a família do Seu Geraldo, outra para o Seu Jair. Nenhuma esperou o dia seguinte, e à noite o seu telefone tocou pelas duas.

Como o dia termina

As três portas da neurologia

Neurologia não é uma profissão só, são várias, e elas se separam pelo tipo de problema, não pela doença.

• Neurofisiologia clínica. Eletroencefalograma e eletroneuromiografia: ler a eletricidade do sistema nervoso para orientar quem trata.
• Neurologia clínica. Investigar, nomear e acompanhar doenças do sistema nervoso, muitas vezes por anos.
• Neurologia de urgência. AVC, crise e dor de cabeça grave: decidir rápido, no pronto-socorro, sobre o cérebro.