Um dia na pele de

Os pareceres da vascular

Você é a especialista vascular de um hospital geral de 200 leitos: atende os pedidos de parecer das outras equipes sobre artérias, veias e feridas, entre uma cirurgia e outra. Nesta terça-feira você tem a manhã e a tarde na ala de internação, e quatro coisas pedem você ao mesmo tempo. Você decide a ordem.

Parecer não se dá pelo prontuário: o pé está no quarto, a ferida na sala de curativos, o cateter na quimioterapia. Andar entre eles leva tempo, e esse tempo entra no relógio do seu dia.

Decidir pela perna de alguém com o tempo de uma visita de parecer.

Profissões com um dia assim: Angiologista · Cirurgião Vascular · Radiologista Intervencionista

Ler o dia inteiro (contém os desfechos)

Os pareceres da vascular: o dia por escrito

Parecer não se dá pelo prontuário: o pé está no quarto, a ferida na sala de curativos, o cateter na quimioterapia. Andar entre eles leva tempo, e esse tempo entra no relógio do seu dia.

Posto de enfermagem: Doze pareceres, uma sala de hemodinâmica

A enfermagem mediu a pressão no tornozelo e no braço de todos os pacientes com pedido de parecer da vascular. A sala de hemodinâmica tem uma vaga hoje à tarde para arteriografia, e quem não entrar hoje entra na semana que vem.

A lista está na ordem em que os pedidos chegaram. A ordem de chegada não é a ordem da perna.

Ache os pacientes com índice tornozelo-braço abaixo de 0,5 (pressão do tornozelo dividida pela do braço). São esses três. Seu Valdir (0,42), Dona Zilda (0,44) e Seu Bento (0,47). O Seu Bento engana: o tornozelo dele não é dos mais baixos, mas o braço é o mais alto da lista. Três pernas para uma vaga de arteriografia. Cada tentativa errada custa 5 minutos.

O que acontece conforme a hora em que você chega

Antes das 10h: Você achou antes das 10h. A hemodinâmica recebeu os três nomes antes de montar a tarde. Deu para discutir com o radiologista qual dos três entrava hoje, em vez de aceitar o que sobrou.
Entre 10h e 13h: Você achou depois das 10h. A hemodinâmica já tinha preenchido a tarde com um paciente da cardiologia. Os três ficaram para a semana que vem, com o pedido de encaixe que você foi fazer pessoalmente.
Depois das 13h: A lista ficou para depois das 13h. A tarde da hemodinâmica foi montada sem a vascular. O que quer que tenha sido mandado depois, chegou a uma sala que já tinha começado o primeiro exame.

Quarto 201: O dedo que escureceu

O Seu Valdir, 71 anos, diabético, tem o segundo dedo do pé direito escuro e seco. A clínica médica pediu o parecer com uma pergunta só: "amputar?". A filha está no quarto com a pergunta ao contrário: "dá para salvar?".

Tirar o dedo hoje resolve a ferida. Se a circulação da perna não for refeita antes, o corte pode não cicatrizar, e a próxima conversa é sobre o pé.

Amputar o dedo hoje, no centro cirúrgico. Você marca a amputação do dedo para o fim da tarde e explica à filha o que vai ser feito e o que não vai. Ela assina. A arteriografia entra no pedido para depois da cirurgia, e você escreve no prontuário que a cicatrização depende dela.
Esperar a arteriografia e tentar abrir a artéria antes. Você segura a amputação e pede a arteriografia. A filha agradece; a clínica médica escreve no prontuário que discorda da espera. Até a artéria ser aberta, o dedo fica como está, com curativo duas vezes por dia e alguém olhando se ele infecciona.

O que acontece conforme a hora em que você chega

Antes das 10h: Você foi ao quarto antes das 10h. A filha estava lá e a clínica médica passava visita no mesmo corredor. A decisão foi tomada com as três partes ouvindo a mesma explicação.
Entre 10h e 13h: Você foi ao quarto depois das 10h. A clínica médica já tinha passado e dito à filha que ia amputar. Você chegou para explicar uma conversa que outra pessoa tinha começado.
Depois das 13h: O quarto ficou para depois das 13h. O centro cirúrgico fechou a escala da tarde às 13h sem saber se o Seu Valdir entrava. O que quer que tenha sido decidido depois, foi decidido sem horário reservado para ele.

Sala de curativos: A ferida de dois anos

A Dona Ivone, 64 anos, tem uma ferida de varizes na perna esquerda há dois anos. A enfermeira de curativos quer seis semanas de bota de compressão antes de qualquer coisa. O cirurgião plástico passou de manhã e propôs um enxerto de pele ainda nesta internação.

A Dona Ivone só quer saber uma coisa: quando vai poder ir à missa de sapato.

Seis semanas de compressão primeiro. Você escreve o plano com a enfermeira: bota de compressão trocada toda semana no ambulatório. A Dona Ivone vai para casa amanhã com a ferida aberta e a bota no lugar. O plástico registra no prontuário que o enxerto fica para depois, se precisar.
Enxerto nesta internação, com compressão depois. Você combina o enxerto com o plástico para quinta. A Dona Ivone fica mais quatro dias internada. A enfermeira anota que a pele nova vai precisar da mesma compressão que ela tinha proposto, e que a ferida já voltou uma vez.

O que acontece conforme a hora em que você chega

Antes das 11h: Você foi aos curativos antes das 11h. A ferida estava aberta na maca, sem curativo. Você viu com os próprios olhos o que o plástico e a enfermeira tinham visto.
Entre 11h e 15h: Você foi aos curativos depois das 11h. A ferida já estava fechada no curativo do dia. Você decidiu pela foto do celular da enfermeira e pela descrição de duas pessoas que discordam.
Depois das 15h: A ferida ficou para depois das 15h. A Dona Ivone passou o dia sem saber se ia para casa amanhã. O que quer que tenha sido combinado no fim da tarde, chegou depois de a filha dela ter faltado ao trabalho para buscá-la.

Sala de quimioterapia: A trombose no braço do cateter

O Seu Moacir está na quimioterapia com o braço direito inchado. O ultrassom confirma: trombose na veia em volta do cateter por onde ele recebe o tratamento. As plaquetas dele estão baixas, e o anticoagulante aumenta o risco de sangrar.

A oncologista quer manter o cateter: a sessão de hoje é a quarta de seis. Ela espera o seu parecer para começar.

Anticoagular e manter o cateter. Você prescreve o anticoagulante na dose que as plaquetas permitem e pede exame de sangue a cada dois dias. A sessão começa. A enfermagem da quimio passa a olhar gengiva e urina do Seu Moacir em toda visita.
Tirar o cateter e esperar para passar outro. O cateter sai hoje. A sessão é remarcada para a semana que vem, com um acesso novo no outro braço. A oncologista aceita e diz, sem levantar a voz, que cada semana de atraso também é um risco, só que dela.

O que acontece conforme a hora em que você chega

Antes das 9h30: Você foi à quimio antes das 9h30. O Seu Moacir ainda não tinha sido ligado ao soro. A decisão veio antes de a sessão começar, e não no meio dela.
Entre 9h30 e 11h: Você foi à quimio depois das 9h30. A oncologista esperou o quanto pôde e foi atender outro paciente. Você deu o parecer para a enfermeira, que ligou para ela no celular.
Depois das 11h: A quimio ficou para depois das 11h. A sala de quimioterapia fecha o horário da manhã às 11h, e o Seu Moacir ficou sentado na poltrona esperando o parecer. O que quer que tenha sido decidido, ele passou a manhã sem saber se ia ter sessão.

Copa da equipe: Café, e a vascular vista de fora

Dois residentes de cirurgia geral estão na pia, com o café na mão.

“…vascular? É a especialidade que amputa.”

A maior parte do seu dia é para que a amputação não aconteça: medir pressão no tornozelo, tratar ferida por meses, abrir artéria. Quando ela acontece, é a que todo mundo lembra. Quinze minutos depois, você volta para o corredor com essa frase no bolso do jaleco.

O que se ouve de passagem

Atravessar a empresa não é só deslocamento. No corredor as pessoas continuam falando, e o que elas dizem depende da hora e do que você ainda não resolveu. Nada disso custa tempo nem muda o dia.

…a hemodinâmica tem uma vaga hoje à tarde. A cardiologia já pediu.
…a filha do Seu Valdir perguntou de novo se vão tirar o dedo.
…a oncologista tá esperando o parecer para ligar a quimio do Seu Moacir.
…a Dona Ivone pergunta para todo mundo se vai poder calçar sapato.

O que vem depois das escolhas

Se você escolheu “Esperar a arteriografia e tentar abrir a artéria antes” e “Seis semanas de compressão primeiro”: Duas vezes na mesma terça, você escolheu tratar a circulação antes de fechar a ferida: no pé do Seu Valdir e na perna da Dona Ivone. Os dois vão para semanas de espera, e as duas famílias vão perguntar por que não se resolve logo.
Se você escolheu “Amputar o dedo hoje, no centro cirúrgico” e “Enxerto nesta internação, com compressão depois”: Amputação hoje e enxerto na quinta: a vascular pediu duas salas do centro cirúrgico na mesma semana. A segunda vaga saiu de um paciente da ortopedia, que foi remarcado.
Se você escolheu “Anticoagular e manter o cateter” e “Amputar o dedo hoje, no centro cirúrgico”: O Seu Moacir anticoagulado e o Seu Valdir no centro cirúrgico no mesmo dia. Nenhum dos dois tem a ver com o outro, e os dois exames de sangue de amanhã vão chegar no seu nome.
Se você escolheu “Tirar o cateter e esperar para passar outro” e “Esperar a arteriografia e tentar abrir a artéria antes”: A quimioterapia do Seu Moacir e a cirurgia do Seu Valdir foram adiadas pelo seu parecer. Em dois quartos diferentes, uma família ouviu que esperar também era tratamento.

Como o dia termina

Você foi para a lista primeiro.

Havia um pé esperando decisão, uma ferida de dois anos e uma quimioterapia parada, e você começou pela lista que ninguém estava cobrando. Passou 1h20 dividindo pressão de tornozelo por pressão de braço.

Isso não é bom nem ruim. É informação: você foi atrás de quem estava pior antes de quem estava mais perto. Na angiologia, boa parte do trabalho é medir antes de qualquer um decidir cortar.

Você foi para o pé primeiro.

Das quatro coisas, você escolheu a que tinha uma família no quarto e uma pergunta de sim ou não. Passou 50 min decidindo se o dedo saía hoje ou se a artéria vinha antes.

Na cirurgia vascular, a pergunta quase nunca é se dá para operar. É o que vem antes, o que vem depois, e quanto da perna se aposta em cada ordem.

Você foi para a ferida primeiro.

Você começou pela sala de curativos, onde a pressa era menor e a história, mais longa. Passou 45 min entre uma enfermeira e um cirurgião plástico que viam a mesma perna de jeitos diferentes.

Ferida crônica é trabalho de meses, de equipe, e de explicar a alguém por que o que fecha mais rápido nem sempre é o que fica fechado.

Você foi para a quimio primeiro.

Havia uma lista, um pé e uma ferida, e você foi primeiro ao braço inchado de um paciente que nem era da sua área. Passou 40 min pesando sangramento contra semana de atraso.

O tratamento por dentro do vaso, guiado por imagem, vive esse tipo de decisão: o problema está num tubo fino, e mexer nele muda o tratamento de outra equipe.

As três portas das especialidades vasculares

Cuidar de vaso não é uma profissão só, são três, e elas se separam pelo tipo de problema, não pelo órgão.

Angiologia. Cuidar de artéria, veia e ferida sem cortar: medir, comprimir, acompanhar por meses.
Cirurgia vascular. Decidir quando abrir, o que fazer antes e quanto da perna se aposta em cada ordem.
Radiologia intervencionista. Tratar por dentro do vaso, guiado por imagem, no meio do tratamento de outra equipe.